| Oui, c’est avec plaisir que nous assisterons au 9e Gala au profit de LA FONDATION AUTISME MONTRÉAL Nous réservons ____________ billet(s) au coût de 300 $ l’unité = ____________ $ (Tables de 10) De plus, nous désirons faire un don au montant de = ____________ $ Total = ____________ $ Faire parvenir les billets a/s de (nom) : |
| Nous ne pouvons être présents à la soirée mais nous désirons faire un don au montant de $ |
| Mode de paiement : ¦ Chèque – à l’ordre de La Fondation Autisme Montréal ¦ Visa ¦ MasterCard ¦ American Express Montant total : $ Numéro de la carte : Date d’expiration (mois/année) : Nom du titulaire de la carte : Signature : Date : Faire parvenir le tout à : Fondation Autisme Montréal a/s de Féral Communications, 5757, av. Northmount, Montréal (Québec) H3S 2H4 Montréal, Québec H3S 2H4 |
| Nom de la personne sollicitée : Nom de la Compagnie : Adresse : Ville, Code postal : Téléphone : Courriel : |
C O U P O N - R É P O N S E
9e Gala-bénéfice
au Centre Le Madison
8750, rue Provencher, St-Léonard
Le jeudi 3 mai 2012
